Patient Follow-Up & Survey

Όνοματεπώνυμο*

Όνομα Επίθετο

κρυμμένο

Η σημερινή ημερομηνία

Ημερομηνία γεννήσεως*

Τηλέφωνο*

Μπορούμε να αφήσουμε ένα μήνυμα;*

Ναι
Οχι

Ηλεκτρονική Διεύθυνση

Προτιμώμενη μέθοδος επικοινωνίας:*

Τηλέφωνο
Ηλεκτρονική Διεύθυνση

Αξιολόγηση παρακολούθησης

Date of Procedure:*

Πείτε μας για την ανάκτησή σας:

What are the results of your at-home pregnancy test?*

Οχι έγκυος
Έγκυος

Πώς νιώθεις τώρα?*

Do you have any concerns?*

Tell us about your bleeding:

Number of days of bleeding*

Χρώμα αιμορραγίας*

Εξακολουθείτε να αιμορραγείτε;*

Ναι
Απλά εντοπίζοντας
Οχι

Είχατε θρόμβους;*

Ναι
Οχι

Πόσο συχνά είχατε θρόμβους;*

Μέγεθος θρόμβων*

ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ:

Είχατε άλλη κολπική απόρριψη;*

Ναι
Οχι

Υπήρχε μυρωδιά;*

Ναι
Οχι

Περιγράψτε περαιτέρω εάν χρειάζεται:

Εξακολουθείτε να έχετε ναυτία;*

Ναι
Οχι

Έχετε ακόμα ευαισθησία στο στήθος;*

Ναι
Οχι

Did you start any hormonal birth control?*

Ναι
Οχι

When did you start hormonal birth control?*

Θα ήθελα μια συνταγή για τον έλεγχο των γεννήσεων

Θα ήθελα μια συνταγή για τον έλεγχο των γεννήσεων

Όνομα φαρμακείου

Αριθμός τηλεφώνου φαρμακείου

When was your last Well Woman Exam / Pap Smear test?

Can we help you with any GYN services or concerns?*

Ναι
Οχι

Πώς μπορούμε να σας βοηθήσουμε;*

Have you had sexual intercourse since your procedure?*

Ναι
Οχι

Was protection used?*

Ναι
Οχι

Would you like us to call you to answer any further questions you may have?*

Ναι
Οχι

CAPTCHA